Salud: ¿un derecho social?

¿Existe algo así como un derecho social universal a la protección en salud? Dos respuestas son frecuentes en la opinión pública chilena: (1) “No, la salud no puede ser un derecho social” y (2) “Sí, la salud ya es un derecho social, aunque sea incompleto o parcial”. La primera es una respuesta bajo la forma de la negación; la segunda, lo es bajo la forma del malentendido.

Estas respuestas pueden ser entendidas como muestras de dos discursos que han dominado el debate en torno a las políticas sociales en nuestro país; la primera es una respuesta frecuente en sectores conservadores; la segunda, es una respuesta característica de sectores a los que denominaremos progresistas autocomplacientes.

Para el conservador no es posible considerar a la salud como un “derecho social”, porque tales derechos simplemente no existirían, pues serían por definición una contradicción en los términos: la protección de los derechos sociales no resultaría equiparable a la de los derechos civiles, dado que los primeros no serían reclamables, y por lo tanto no sería posible asegurar mecanismos jurídicos de exigibilidad. Incluso suponiendo que el conservador estuviese dispuesto a reconocer la existencia de derechos sociales, su contra-argumento -“fáctico”- insistiría luego que en términos prácticos no puede existir tal derecho a protección en salud: si las necesidades son ilimitadas y los recursos públicos escasos, una cobertura universal de salud nos llevaría inevitablemente a una sobre carga y a problemas de financiamiento. ¿Qué haríamos por ejemplo –diría el conservador– en el caso de un hipocondríaco? ¿Debiese el Estado acaso garantizar una cobertura a todas sus necesidades?

Para el progresista autocomplaciente, por otra parte, la salud ya es un derecho social: si bien su protección se encuentra reconocida constitucionalmente sólo de manera limitada, pues se resguarda ante todo el derecho a elegir el sistema de salud, estatal o privado (artículo 19, Nº 9 de la Constitución), resulta evidente que durante los últimos años han mejorado de modo sostenibles los índices de acceso a salud de los chilenos. Para hacer coincidir la cobertura legal (el derecho ciudadano a la atención en salud) con la cobertura efectiva (el acceso real a servicios de salud), bastaría con definir “garantías explícitas” (GES). De lo que se trataría entonces es de mejorar –y no necesariamente cambiar– el paradigma actual de protección social en salud.

Sin embargo, el asunto es más complejo que lo que supone el conservador o el progresista autocomplaciente. De hecho, ambos comparten cierta incomprensión del sentido político de los derechos sociales al no dar cuenta de su condición universal.

El problema del conservador es que olvida que el supuesto normativo de los derechos sociales radica en que los ciudadanos deliberen democráticamente acerca de la cobertura solidaria de ciertas necesidades asumidas como esenciales para su bienestar; se trata entonces de impedir que sea el mercado –vale decir, la capacidad de pago individual– quien determine finalmente qué necesidades se satisfacen y quiénes pueden hacerlo. En este sentido, el argumento conservador tiende a evadir la relación constitutiva entre derechos sociales y deliberación democrática; de ahí además su permanente temor a una excesiva judicialización de las demandas sociales. El conservador supone que al garantizar derechos sociales las exigencias de protección en salud quedarían libradas al espontáneo arbitrio de cada uno (como una suerte de preferencias de consumo), pasando por alto así el sentido democrático que supone reconocernos mutuamente, democráticamente, como sujetos de derechos sociales. El conservador supone también que otros derechos (liberales o negativos) no implican financiamiento público alguno. Esto es evidentemente falso si se piensa, por ejemplo, que derechos como el de libertad de reunión o de comercio requieren la existencia de un entramado institucional también financiado públicamente para exigir su respeto (por ejemplo, tribunales de justicia).

Las limitaciones de la respuesta del progresista autocomplaciente radican en que éste reduce el sentido de los derechos sociales a la provisión –vía políticas públicas “responsables”- de estándares mínimos, pasando así igualmente por alto su ideal igualitario de ciudadanía democrática. Es factible, de hecho, mejorar los indicadores sociales de salud sin garantizar derechos sociales (a través de políticas de bonos, por ejemplo). El sentido político esencial de los derechos sociales no radica en permitir la integración al mercado de quienes no pueden hacerlo por sus propios medios, sino en satisfacer solidaria e universalmente ciertas dimensiones fundamentales del bienestar. De esta manera, cuando el progresista autocomplaciente afirma reconocer a la salud como un derecho, lleva a cabo una aplicación restringida (un malentendido) del sentido de los derechos sociales universales. De este modo, la idea de “derecho a la salud” (es decir, que la comunidad política asuma una responsabilidad común en la atención de las necesidades de salud de todos) se traduce en el derecho individual de cada cotizante a las prestaciones especificadas en un contrato. Los derechos sociales se reducen así a una suerte de derecho de compensación frente a una catástrofe o disfuncionamiento. Este es el caso de la reforma a la salud conocida como AUGE-GES. Sin negar su relevancia en términos de construcción de una red de protección social, especialmente relevante en tanto protección financiera frente a problemas de salud de alto impacto, no asistimos con ella a una transformación sustantiva de los pilares del sistema de salud heredado de la dictadura. Podríamos incluso decir que consiste en una suerte de “privatización de los derechos sociales”: el reconocimiento de “garantías explícitas” para un conjunto (focalizado) de enfermedades con el fin de cumplir con ciertos objetivos sanitarios opera bajo una lógica de distribución de bienes públicos conforme a lógicas de mercado, perpetuando en paralelo la segregación social asociada a la lógica de subsidiar con fondos públicos prestaciones privadas. La idea de la salud como un derecho social universal resulta entonces vaciada de sentido.

En definitiva, ya sea bajo la forma de la negación (conservadora) o del malentendido (autocomplaciente),lo que se olvida es que los derechos sociales expresan un principio democrático e igualitario– ergo, universalista – de solidaridad social, es decir, el hecho de que hay aspectos del bienestar de cada uno -precisamente los más fundamentales- que son responsabilidad común en una sociedad genuinamente democrática. Por lo tanto, en lugar de una protección en salud restringida a la capacidad de pago o de la provisión de estándares mínimos para quienes no pueden integrase, el desafío es reflexionar sobre el problema de la salud como derecho social y la universalidad de la cobertura, tal como ocurre en países con amplia experiencia de universalismo en el acceso a la salud.

Pero para que esta discusión adquiera pleno sentido y densidad, es necesario enriquecer la noción misma de “derecho social” como un principio organizador de una forma solidaria y democrática de vivir en sociedad. Esta discusión no se produciría en un contexto aislado, ya que en Chile parecemos asistir a un fenómeno sociológico particular: los “derechos sociales” han comenzado a adquirir para la ciudadanía el valor moral de “derechos humanos”. Dicho de otro modo, el vocabulario universalista de los derechos sociales parece estar instalándose en el imaginario normativo de los chilenos bajo la forma de una demanda de justicia frente a experiencias de privación material y exclusión social que se viven cotidianamente.